راه اندازی سامانه اشارک ویژه ناشنوایان ، تغییرشیوه پرداخت یارانه دارو و شیرخشک و حضور ۱۳۴۰۰ بیمار خاص و صعب العلاج در استان سمنان

به گزارش خبرگزاری خبرآنلاین استان سمنان ، دکتر سید محمد حسینی صبح امروز در یک گفتگوی اختصاصی با خبرگزاری خبرآنلاین استان سمنان به تشریح عملکرد فعالیت های بیمه سلامت در استان سمنان پرداخت که مشروح آن به شرح زیر می باشد

***گسترش پوشش بیمه ی

قریب به  ۲۵۶ هزار  نفر در  استان تحت پوشش  بیمه سلامت هستند  که از این تعداد بالغ بر ۸۷ هزار نفر بیمه شده روستاییان، عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر ، قریب به ۵۵ هزار  نفر کارکنان دولت و خانواده های آنها، قریب به  ۱۸ هزار  نفر بیمه شدگان صندوق سایر اقشار شامل مددجویان بهزیستی، کمیته امداد حضرت امام (ره)، بنیاد شهید و امور ایثارگران و طلاب تحت پوشش حوزه های علمیه و حدود  ۹۵ هزار  نفر در قالب صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان تحت پوشش این سازمان هستند.

فرانشیز خدمات به طور کلی ۳۰ درصد تعرفه های مصوب در خدمات سرپایی و ۱۰ درصد در خدمات بستری بوده و برای افراد مختلف نظیر مددجویان بهزیستی و کمیته امداد و ۳ دهک اول استثناهایی وجود دارد. بیمه شدگان با شماره گیری #۱۶۶۶* می توانند از پوشش بیمه خود اطلاع پیدا کنند و افرادی که بیمه آن‌ها به‌صورت سالانه و در تاریخ‌های مختلف به پایان می‌رسد، می‌توانند از طریق دفاتر پیشخوان دولت، یا با مراجعه به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت به نشانی bimehsalamatiranian.ir نسبت به تمدید بیمه خود اقدام کنند.

***انعقاد و تمدید الکترونیکی قراردادها

انعقاد و تمدید قرارداد مراکز تشخیصی درمانی و ارائه دهنده خدمات سلامت بصورت الکترونیکی بوده و این امکان فراهم شده که انعقاد و یا تمدید بصورت ۲۴ ساعت کاری منعقد یا تمدید می‌شود.

با اتصال به سرویس‌های استعلام آخرین اطلاعات و تخصص پزشکان از سازمان نظام پزشکی، احراز هویت از سامانه ثبت احوال، استعلام شماره حساب مراکز سلامت از بانک مرکزی و تطابق شماره ملی با شماره همراه از سرویس شاهکار مخابرات، انعقاد و تمدید قرارداد به صورت الکترونیک در سامانه سازمان بیمه سلامت ایران انجام می‌شود.

تعداد مراکز طرف قرارداد فعال در استان به ۴۹۳  مورد رسیده و بر این اساس، اداره کل بیمه سلامت استان سمنان با ۱۵۱ مطب، ۱۰۸ داروخانه، ۲۰ آزمایشگاه، ۵۵ مرکز توانبخشی  و با ۱۵۹ سایر مراکز تشخیصی درمانی قرارداد فعال دارد.

***اعلام  تعرفه‌های  حق بیمه در  سال ۱۴۰۴

     مبالغ حق بیمه سهم بیمه شدگان صندوق های کارکنان دولت و سایر اقشار در سال ۱۴۰۴(( مبلغ به ریال ))

مبالغ حق بیمه سهم بیمه شدگان صندوق ایرانیان در سال ۱۴۰۴(( مبلغ به ریال ))

***آخرین پرداختی موسسات طرف قرارداد     تاریخ گزارش ۲۲/۰۲/۱۴۰۴

***تغییرشیوه پرداخت یارانه دارو و شیرخشک در سال ۱۴۰۴

بر اساس جزء ۲ بند «الف» تبصره ۸ قانون بودجه ۱۴۰۳ کل کشور، پرداخت یارانه دارو و شیرخشک تا سال گذشته در چارچوب قانون هدفمند کردن یارانه‌ها تخصیص می‌یافت و توسط سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها به داروخانه‌ها پرداخت می‌شد که از سال ۱۴۰۴ نحوه پرداخت این مبالغ متفاوت خواهد بود.

بعد از انتقال ارز ترجیحی از مبدأ واردات و تولیدکنندگان به مصرف‌کنندگان نهایی، موضوع ثبت و کنترل سهمیه شیرخشک یکی از مشکلات حوزه سلامت بود و سامانه تی‌تک سازمان غذا و دارو در این زمینه به تنهایی پاسخگو نبود؛ در نتیجه سامانه نسخه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه همکاری و مساعدت نرم‌افزاری کرد که این همراهی همچنان ادامه دارد.وی ادامه داد: در حال حاضر امکان ثبت و کنترل سهمیه شیرخشک در سامانه نسخه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران و سامانه تی‌تک سازمان غذا و دارو فراهم است. تا سال ۱۴۰۳ در پایان هر ماه، صورت‌حساب و عملکرد داروخانه‌ها استخراج شده و به سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها جهت پرداخت هزینه شیرخشک ارسال می‌شد و بر اساس قانون بودجه سال ۱۴۰۳، این پرداختی باید توسط سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها به داروخانه‌ها انجام می‌شد که بنا به اظهارات سازمان برنامه و بودجه، در سال جاری نحوه پرداخت آن تغییر خواهد کرد، به نحوی که رضایت بهتری ایجاد شود.

***راه اندازی سامانه اشارک ویژه ناشنوایان

رسالت خدمت رسانی سازمان بیمه سلامت ایران به اقشار مختلف جامعه باعث شد تا با رویکرد استفاده از سامانه های فناورانه توانبخشی، ارتباط دو سویه موثر با افراد ناشنوا و کم شنوای تحت پوشش این سازمان برقرار شود؛ بر این اساس ضمن توسعه درگاه چت برخط تقویت شده با هوش مصنوعی، درگاه جدید تماس تصویری نیز راه اندازی شده است.
بر این اساس، کارشناسان پاسخگو که مسلط به زبان اشاره هستند، پاسخگوی سوالات ناشنوایان و کم شنوایان از طریق تماس تصویری و چند رسانه‌ای خواهند بود.این سامانه شامل بخش سوالات متداول، گفت‌وگوی نوشتاری برخط، تماس صوتی برای همراهان فرد ناشنوا یا کم شنوا و تماس تصویری است.
افراد ناشنوا یا کم شنوا می‌توانند با لمس گزینه مربوط به ناشنوایان در گوشه سمت راست پایین، در سایت سازمان بیمه سلامت ایران وارد این سامانه شده و از خدمات آن جهت ارتباط به کارشناسان بهره مند شوند.

***صندوق بیماران خاص و صعب العلاج

صندوق بیمارهای خاص و صعب العلاج براساس مصوبه هیات محترم وزیران از ابتدای مهرماه سال ۱۴۰۰ و ذیل سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل شد.

مهمترین هدف صندوق صعب العلاج حفاظت مالی بهینه از بیماران خاص و صعب العلاج کشور می باشد. تا قبل از تشکیل این صندوق فقط ۵ بیماری جزء بیماران خاص محسوب می شد اما در حال حاضر حدود ۱۳۰ گروه بیماری مورد حمایت این صندوق قراردارد و برای حدود ۷۰ گروه از این بیماری ها بسته خدمات تعریف شده و ۶ گروه بعدی با ارائه فاکتورهای هزینه به ادارات بیمه سلامت استان می توانند از مزایای این صندوق بهره مند شوند.

قبل از تشکیل این صندوق حدود ۰۰۰/۱۵۰ بیمار خاص در کل کشور داشتیم و در حال حاضر بیش از ۰۰۰/۵۰۰/۲ نفر در کشور شناسایی و نشاندار شده اند.

در استان سمنان هم ۴۰۰/۱۳ بیمار بیمه سلامت در حال حاضر نشان بیماری خاص دریافت کرده اند.

همه افرادی که بیماری خاص و صعب العلاج دارند و تاکنون نشان دار نشده اند می توانند با ارائه مدارک بیماری خود به ادارات بیمه سلامت و تامین اجتماعی مراجعه و پس از بررسی نشان دار شوند.

در مجموع سال گذشته در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج مبلغی بالغ بر ۱۶ میلیارد تومان به بیماران خاص تحت پوشش بیمه سلامت داده شده و بیش از ۱۰میلیارد تومان نیز به بیمه شدگان تامین اجتماعی که دارای بیماری خاص و صعب العلاج می باشند پرداخت شده است.

 جوانی و جمعیت

بر اساس ماده ۴۳ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، برنامه های معاینه، بیماریابی، تشخیص علت ناباروری و درمان آن تحت پوشش کامل بیمه های پایه بدون محدودیت زمان و دفعات مورد نیاز به تشخیص پزشک معالج قرار گرفت.

* خدمات درمان های کمک باروری تحت پوشش سازمان بیمه سلامت:

*نشان دار کردن زوجین نابارور جهت دریافت خدمات درمان در بستر الکترونیک

*بهره مندی زوجین نابارور از خدمات تخصصی و فوق تخصصی شامل IVF، ICSI، IUI، FET با پوشش ۹۰% تعرفه بر اساس مالکیت

*جبران خسارت هزینه درمان افرادی که به مراکز غیرطرف قرارداد این سازمان مراجعه نموده اند.

*پوشش بیمه ای ۶۳ قلم داروی تخصصی، ۲۸ قلم لوازم و تجهیزات پزشکی، ۵۶ قلم آزمایش و ۷ قلم تصویربرداری مرتبط با درمان ناباروری با سهم سازمان ۹۰درصد.

*ارائه خدمات کمک باروری جهت زوجه نابارور و همچنین زوج بدون محدودیت سنی با پرداخت ۱۰ درصد فرانشیز

*تحت پوشش قراردادن اعمال جراحی بازگشت باروری در زنان و مردان مانند توبوپلاستی و وازووازوستومی

براساس ماده ۴۴ قانون جوانی جمعیت پوشش بیمه­ای کلیه مادران فاقد پوشش بیمه­ طی دوران بارداری و شیردهی و همچنین کودکان زیر پنج سال آنان بر اساس آزمون وسع سنجی و بدون رعایت شرط خانوار برقرار شد.

• آمار زوجین نابارور: ۴۵۷ (خانم: ۳۹۵) و (آقا: ۶۲)
• آمار مادران با نشان بارداری در حال حاضر: ۱۰۷۳
• آمار کودکان زیر پنج سال: ۱۱،۳۲۳

در سال ۱۴۰۳ در مجموع به ۲۱۷ بیمار، ۱۳۵۳ نسخه در بخش سرپایی (نسخه الکترونیک) تحویل که سهم سازمان ۹۲۶۸ میلیون ریال پرداخت شده است.

در سال ۱۴۰۳ در مجموع ۴۷ بیمار، ۶۰ پرونده بستری در بخش بستری طرف قرارداد (دولتی دانشگاهی) پذیرش نموده که سهم سازمان ۱۹۷۳ میلیون ریال پرداخت شده است.

در سال ۱۴۰۳ در مجموع ۱۹ بیمار، ۳۲ پرونده بستری در بخش غیرطرف قرارداد از طریق خسارت متفرقه پذیرش نموده که  سهم سازمان ۲۳۲۶ میلیون ریال پرداخت شده است.

از دیگر خدمات سازمان بیمه سلامت در راستای قانون جوانی جمعیت و حمایت از خانواده رایگان شدن خدمات تشخیصی درمانی گروه سنی زیر هفت سال در بخش دولتی دانشگاهی می باشد.

در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، کلیه خدمات سرپایی، بستری موقت و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال (به استثنای داروی سرپایی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی رایگان می باشد و سازمان های بیمه گر مکلفند ۱۰۰% تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی، تحت نظر اورژانس شامل معاینه (ویزیت)، آزمایشگاه، تصویربرداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری موقت (اورژانس) را پرداخت نماید.

۹۷۹۵ بیمه شده زیر هفت سال در سال گذشته در بخش دولتی دانشگاهی در قالب سرپایی با بارمراجعه ۴۸۱۵۶ و سهم سازمان ۱۲۲۲۱ میلیون ریال خدمات دریافت نموده اند.

۶۰۹۹ بیمه شده زیر هفت سال در سال گذشته در بخش دولتی دانشگاهی در قالب بستری با بارمراجعه ۱۰۴۲۱ و با سهم سازمان ۳۲۵۲۳۴ میلیون ریال خدمات دریافت نموده اند. میانگین هزینه به ازای هر مراجعه کننده  ۵۳،۳۲۵،۸۷۲ ریال بوده است که ۱۰۰% آن توسط سازمان بیمه سلامت پرداخت شده است.